| 招远市机关事业单位基本医疗保险指南 |
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| 2006-02-13 14:02 文章来源：中国金都报 |
| 文章类型：摘编 内容分类：政策 |
我市机关事业单位基本医疗保险制度于2006年1月1日起实施，为使广大干部职工熟悉医疗保险制度的相关政策规定，特印发招远市机关事业单位基本医疗保险政策指南。
一、医疗保险制度的实施范围是如何规定的?
本次机关事业单位医疗保险改革的范围是：市、镇(办事处)两级机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和离退休(退职)人员。
省、烟台市驻招单位及其在职职工和离退休(退职)人员。
二、新老医疗保险办法如何接轨?
参保职工2005年12月31日前发生的医疗费用按公费医疗的办法处理。2006年1月1日起发生的医疗费用按新的医疗保险办法执行。
三、基本医疗保险费的筹集比例是多少?
基本医疗保险费由单位和个人共同负担。我市规定用人单位按在职职工工资总额7％缴纳；在职职工按本人工资的2％缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。单位和个人按时足额缴纳医疗保险费，是参保人员享受基本医疗保险待遇的前提。
四、参保职工医疗费报销比例是多少?
在一个医疗年度内(从每年的1月1日到12月31日为一个医疗年度)，参保人员因病每次住院医疗费用在起付标准以上的部分，从统筹基金中分段支付；起付标准以上至5000元的部分按80％支付；5000元以上至10000元的部分按85％支付，10000元以上至最高支付限额的部分按90％支付。退休人员，退休人员支付比例为起付标准至5000元部分按90％，5000元至I万元按95％，1万元至最高支付限额部分按97％支付。16种统筹病种患者的日常门诊医疗费用，从统筹基金中支付，在职人员支付85％，退休人员支付90％。
五、什么是起付标准，起付标准是多少?封顶线是如何规定的?
起付标准是指参保职工患病住院发生的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金开始支付的数额。我市规定的2006年度起付标准是：一级医院500元；二组医院600元；三级医院700元。封顶线为38000元。
六、参保职工医疗费超过最高支付限额后如何解决?
参保职工超过最高支付限额的医疗费用，由”大额医疗救助金”解决。机关事业单位在职职工和退休人员实行大额医疗救助，每人每月缴纳大额救助金暂定2.5元，从工资和退休费中代扣代缴，于每年1月份一次性缴纳。参保职工在一个医疗年度内患病发生超过医疗统筹金最高支付限额以上的医疗费用，符合规定的按90％报销，从大额医疗救助金中支付，最高支付限额为15万元。超过15万元以上部分，由职工个人自行负担。
七、哪些疾病为统筹病种?
下列病种暂列为统筹病种： (一)白血病；(二)尿毒症；(三)脑出血急性期(含急性期后需特殊护理依赖的)；(四)颅内占位性病变；<五)椎管内占位性病变；(六)全身各系统恶性肿瘤；(七)大面积烧伤(全身Ⅱ°50％以上，Ⅲ°30％以上的急性期) (八)肝硬化失代偿期；(九)慢性肺源性心脏病(出现肺功能症状、合并心功能不全)；(十)心功能Ⅲ级以上(含Ⅲ级)；(十一)糖尿病合并并发症；(十二)脑血栓；(十三)系统性红斑狼疮；(十四)再生障碍性贫血；(十五)股骨头坏死；(十六)精神障碍。
患者要求认定统筹病种，需提供原始病历、诊断依据如病理报告、CT报告等，并填写《统筹病种认定审批表》。医疗保险处定期聘请专家对患者统一组织认定，认定费用自理。符合统筹病种标准的患者，医疗保险处为其建立健康档案，发放《专用病历门诊手册》。
八、个人帐户基金是如何分配的?
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。用人单位交纳的7％的65％划入统筹基金，35％划入个人帐户，职工个人缴纳的2％记入本人帐户。个人帐户划入公式为：在职职工月划入金额＝本人月缴费工资x本人所在年龄段划入比例+本人月缴费工资x2％；退休人员月划入金额＝本人月退休工资x本人所在年龄段比例。年龄段比例的划分是：退休职工70岁(含70岁)以上的按5．5％划入，70岁以下的按5％划入。在职职工46岁(含46岁)以上按2%划入，45岁至35岁之间按1.5%划入，35岁（含35岁）以下按1%划入。个人医疗帐户金用于本人平日门诊和购药。
九、离休干部（含建国前参加革命工作的老工人，下同）医疗费是如何筹集使用的？
离休人员原医疗待遇不变，其医疗费在基本医疗保险规定的范围内，据实报销。其医疗保险费单独筹集，筹集标准参照上年度统筹范围内全部离休人员和二等乙级以上革命伤残军人人均医疗费用，每年年初由市劳动和社会保障局财政局老干部局核定公布。财政拨款的机关事业单位由市财政局于每年一月份拨付市医疗保险事业处。非财政拨款的单位由所在单位由每年1月份一次性向市医疗保险事业处缴纳。2006年的筹集标准是每人7000元。离休人员门诊医疗费实行个人帐户管理，每年由医保处将门诊医疗费按统一标准划拨到个人帐户。2006年的标准是每人4000元。如果当年有结余，结余部分先用于支付当年的住院费；当年如果没有发生住院或支付住院费后还有结余，结余部分归个人所有，年底通过单位发给个人。如果门诊医疗费当年超支，超支部分仍按规定实报实销，费用结转下年，抵顶下年度个人帐户资金。医疗费不足部分，由市财政负责解决。
十、哪些医疗费不予从统筹基金中支付？
（一）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；
（三）因意外发生的医疗费用；
（四）因工伤生育发生的医疗费用；
（五）违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用；
（六）国家 省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。
十一、参保职工住院需应注意哪些事项?
1、参保职工住院须到我市城镇职工医疗保险定点医院。定点医院包括市人民医院、中医院、妇幼保健院和各镇卫生院。
2、定点医院为参保职工使用《药品目录》外药品或提供超出医疗保险支付范围、标准的医疗服务，应征得参保职工或其家属同意，并在《医疗保险自费项目使用协议书》上签字。
3、入院后要携带《医疗保险证》，随时接受市医疗保险处稽查人员的稽查。患者或其家属要填写《住院报告单》缴给用人单位，由用人单位两日内送医疗保险处备案。
十二、参保职工应如何办理转院手续?
参保人员患病因医院条件所限确需转诊就医的，应本着逐级转院的原则，由本市二级以上定点医院副主任医师或科主任提出转诊意见，填写《招远市医疗保险异地转诊审批表》，经分管院长审批后，报医疗保险经办机构备案。
十三、医疗费用结算办法是如何规定的?
(一)住院结算。定点医院与医疗保险事业处实现微机联网的，参保职工住院只须结算应由个人负担的部分，其余应由统筹基金支付的部分，由医院与医保处定期直接结算。暂没有联网的，由患者个人垫付医疗费，出院后将结算单原件、明细清单和病历交给所在单位，由单位专人负责统一到医保处办理报销手续，然后将所报销的款项返给本人。
(二)统筹病种门诊医疗费结算，患者持《专用病历门诊手册》到定点医院就诊，其门诊费用先由个人垫付，尔后将《专用病历门诊手册》和结算单(发票)交给单位，由单位负责到医保处报销。
(三)异地安置人员(包括出差、探亲期间患病)结算、病人从住院之日起，通知所在单位，由所在单位填写异地安置人员就医登记表》。5天内报医保处务案。发生费用后，将病历、有效费用票据、复式处方、治疗D丹细等交由所在单位到医保处报销。
(四)医疗保险事业处除法定节假日外，其余工作时间均办理报销业务
咨询电话：8262366 8156666
招远市劳动和社会保障局
2005年12月29日
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北京时间:
